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上海体育学院学生医保试行办法
上海体育学院大学生医疗保障相关规定常见问题解答
上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

根据上海市人力资源和社会保障局、市医保办、市教委、市财政局颁发的《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》(沪人社医发【2011】45号)、《关于实施< 关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知>若干问题的通知》(沪人社医发【2011】783号)、《上海市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局等第四部关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度实施意见的通知》(沪府办发【2015】101号)、沪人社医发【2016】42号、《上海市人民政府办公厅关于2017年本市城乡居民基本医疗保险有关事项的通知》(沪府办发【2016】51号)、《2017年度本市各级各类学校和托幼机构幼儿参加城乡居民医疗保险登记缴费工作的通知》(沪教委体【2016】61号)的有关精神,结合学院实际,制定本办法。                                                                                                                                                                                                                                一、适用对象

  上海体育学院接受高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生(以下统称“大学生”)。

二、个人参保缴费标准

   大学生实行个人缴费。个人缴费标准按照城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)中小学生标准执行,并随居民医保中小学生标准同步调整。2017年缴费的标准为每人每年110元。

三.医疗保障起止时间

   自办理入学手续,并取得本院学籍和学生证之日起,享受大学生医疗保障待遇;自办理离院手续,并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受学生医疗保障待遇。按学籍管理规定办理因病等休学手续的,休学期间继续享受本市学生医疗保障待遇。

四.支付范围

   学生医疗保障的用药范围、诊疗项目和服务设施等的支付范围,以及保障资金不予支付的情形,参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

五、保障待遇与操作办法

(一)普通门急诊

1、在学校门诊部应凭校园卡就诊,收取普通挂号费1元,医疗费学校承担90%、学生个人承担10% 。(自费药品除外)

2、因病情需要,经学校门诊部医师转诊到校外定点医院就医的,由首诊医生开具转诊单,转诊一次就诊一次。未办理转诊手续自行到定点医院或其他医院就诊的,所发生费用由学生本人负担。发热、急腹症、传染病、意外伤等情况无需转诊,直接在校外医保定点医院急诊科就医。

普通门急诊发生的医疗费用起付线为300元(即学生每年个人支付300元)。年度累计超过起付线以上、且在医保规定报销范围内的部分,报销比例如下:在一级医院就医的,医疗费用由学校承担70%,个人承担30%;在二级医院就医的,医疗费用由学校承担60%,个人承担40%;在三级医院就医的,医疗费用由学校承担50%,个人承担50%。

3、寒暑假期间及因公在外省市急诊就医者,需在当地医保部门认可的公立医院就诊。发生的医疗费用由本人先垫付,回学校后凭病历卡、发票和学生证办理报销。报销比例为:学校承担65%,个人承担35%。

(二)住院(包括急诊观察室留院观察)

1、学生每次住院医疗费用起付标准为:一级医疗机构50元、二级医疗机构100元、三级医疗机构300元。超过起付标准以上的部分,在一级医疗机构住院医保支付80%,个人支付20%;在二级医疗机构住院医保支付75%,个人支付25%;在三级医疗机构住院医保支付60%,个人支付40% 。医保规定范围外自费项目由个人支付。

2、在本市住院的,学生须凭《住院结算凭证》到定点医院就医,所发生的超过起付标准的、符合医保规定的住院医疗费用,由定点医疗机构记账后向其所在区县医疗保险经办机构申报结算。学生凭住院通知单、学生证、身份证原件及复印件(注:入院通知单、学生证、身份证分别复印在一张A4纸上,共三张)由辅导员签字确认并加盖各二级学院总支公章,然后再至学校门诊部办理《住院结算凭证》。

   3、大学生在外省市发生急诊住院的,应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用由个人先垫付,在出院或治疗后的6个月内带好相关的资料(包括身份证及学生证的原件和复印件,医院盖章的出院小结、住院发票和住院明细清单)报学校门诊部医保室,再统一到上海市医疗保险经办机构申报报销。

(三)大病就医

1、大学生因患重症(如重症尿毒症、肾移植、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血等,以下简称大病)在本市定点医疗机构进行门诊治疗的,大病费用先由学校门诊部按照普通门诊标准报销,再由学校门诊部出具《上海市大学生门诊报销凭证(大病专用)》,学生本人凭报销凭证原件、医疗费收据复印件、明细清单复印件、病史记录原件等材料到设在校学生服务中心的中国人寿保险股份有限公司上海市分公司报销剩余50%医疗费的一半。

2、学生因大病在本市定点医疗机构住院的,需凭学校门诊部开具的《住院结算凭证》就医。所发生的超过起付标准的、符合医保规定的住院医疗费用,由定点医疗机构记账后向其所在区县医疗保险经办机构申报结算。学生凭住院通知单、学生证、身份证原件及复印件(注:入院通知单、学生证、身份证分别复印在一张A4纸上,共三张)由辅导员签字确认并加盖各二级学院总支公章,然后再至学校门诊部办理《住院结算凭证》。

学生出院后,凭定点医疗机构出具的《住院小结》、明细清单和医疗费用收据等材料的原件到设在校学生服务中心的中国人寿保险股份有限公司上海市分公司报销剩余部分医疗费用的一半。

3、大学生在外省市因大病住院或门急诊治疗的,按规定不可进行居保大病的报销。

六、就医管理

(一)设立学校大学生医保工作领导小组,负责指导学校大学生医疗保险的相关工作。领导小组由分管校领导任组长,校办、纪检、学生工作部、研究生部、财务处、教务处、后勤管理处等相关部门负责人任成员。校门诊部负责处理大学生医保的日常事务。

(二)学校在本市的定点医院为:长海医院、杨浦区市东医院、岳阳医院。

(三)享受医疗保险的大学生应诚实守信,严格执行各项医疗保障的规章制度。违反学校规定的,按学校规章制度处理;违反医保制度的,按政府部门有关规定处理。

(四)学校建立大学生医疗帮困互助金,对有困难的学生给予帮助。大学生医疗帮困工作将遵守严格管理、规范审核、单独核算、专款专用的原则,并接受学校审计部门的监督和检查。七.注意事项

1)保健门诊部工作时间:每周一至周五,上午8:00—11:20 ,下午1:30-4:50,寒暑假、节假日值班时间将通过健康校园门诊部网站公告栏另行通知。

2)门、急诊年度医疗费首次报销时,应带好当年累计超过300元以上的医疗费原始收据及相关资料(如病历、化验单、拍片单等检查结果)。

3)本市住院者,最迟在出院前到保健门诊部开具住院结算凭证,大学生凭结算凭证就医结账。

4)寒暑假期间,保健门诊部值班医生负责开具住院结算凭证、门急诊诊疗及转诊等工作。

5)上海籍学生寒暑假期间的普通门诊应到学校门诊部就医。

6)保健门诊部医保报销时间:每周二上午8:00-11:20 ,下午1:30-4:50。

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